Приложение № 1
к Положению о правилах приема детей
в МБДОУ «Детский сад № 24 «Светлячок»
Заведующему МБДОУ «Детский сад № 24
«Светлячок» компенсирующего вида»
Сорокиной Татьяне Юрьевне
от законного представителя
Фамилия
Имя
Отчество
Паспортные данные:
серия
номер
выдан (кем, когда)
Телефон
Электронная почта
З А Я В Л Е Н И Е.
Прошу зачислить в МБДОУ «Детский сад № 24 Светлячок» моего ребенка
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
дата рождения:
реквизиты свидетельства о рождении ребёнка:
адрес места жительства ребенка:
Сведения об ином законном представителе ребенка (при наличии):
1) степень родства – мать/отец:
Ф.И.О.:
Телефон:
Электронная почта:
2) опекун:
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
на обучение по
(основная образовательная программа дошкольного образования / адаптированная основная образовательная программа дошкольного образования)
и создание специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида
(при
наличии)
_________________________________________________________________________________________
в группу__________________________________________________________________________________
(для слабовидящих детей, детей с амблиопией и косоглазием / для детей с туберкулёзной интоксикацией)
с режимом пребывания __________________________________ дня с «___»_______________20___г.
(полного / неполного)
(желаемая дата приёма на обучение)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными
программами учреждения, распорядительным актом о закрепленной за образовательным учреждением
территорией, информацией о сроках приема документов и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников
ознакомлен(а):
_________________ /______________________/
(подпись)
_________________ /______________________/
(подпись)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям
обработки документов, существующих в учреждении. Срок моего согласия считать с момента
подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 26 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
осуществляется на основании заявления, поданного в учреждение.
_________________ /______________________/
(подпись)
_________________ /______________________/
(подпись)
В соответствии со статями 14, 44 ФЗ от 29.12.2012г. №273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребёнка на
_____________________ языке; на получение образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации: _________________.
_________________ /______________________/
(подпись)
«___» ____________ 20___ г.
_________________ /______________________/
(подпись)
